پژوهش – 
کشف فرآیند بازگشت بیماران سوختگی به جامعه و ارائه یک مدل- قسمت  …

در این مطالعه مقولهی «گسیختگیخود[۷۰]» پاسخی است که به صورت ناتوانی در کنترل و سازماندهی دنیای درونی، بینفردی و بیرونی نجاتیافتگان سوختگی در برابر تهدید و آشفتگی جسمی، ذهنی، اجتماعی و ارزشی در مسیر زندگی پس از وقوع سوختگی بروز میکند. این مفهوم به نقل از گریس[۷۱]، ۲۰۰۶، درمورد نظریۀ خودگسیختگی [۷۲] هیگینز[۷۳] به صورت تفاوت میان خود واقعی (ویژگیهایی از خود که فرد معتقد است واقعاً آنها را دارد) و خود ایده آل ( ویژگیهایی که فرد فکر می کند به طور ایدهال باید داشته باشد) و خود بایسته (ویژگیهایی از خود که افراد معتقدند باید بر اساس هنجارها آنها را داشته باشند) مطرح شده است(۵۱).
مطالعات متعدد نشان میدهد که حادثه تخریبگر سوختگی در بسیاری از جنبههای مهم زندگی مبتلایان نظیر زیبایی ظاهری، ارتباط با دیگران، عملکرد جسمی و اجتماعی تأثیر میگذارد(۸۷). با اینوجود تئوریهای اندکی توانستهاند این نوع پاسخهای انسانی به آسیب را توضیح دهند (۴۲)، مورس و همکاران، ۱۹۹۵، درطی یک مطالعه اکتشافی گراندد، فرآیندی ۴ مرحلهای شامل مراحل آمادگی[۷۴]، گسیختگی[۷۵]، شکیبایی[۷۶] و تلاش برای بازیابی خود[۷۷] را مشخص نمودند(۱۴). در این تئوری گسیختگی به عنوان مرحلهی بعد از آمادگی(حادثه و فرار از محل) و دورهای که درد فوقالعاده زیاد، شوک فیزیولوژیک و داروها بیمار را به سوی واقعیت شکسته شدن میبرد، معرفی شده است. در این تئوری تجربه گسیختگی تنها به وضعیت حاد جسمی محدود شده است؛ این در حالی است که ماهیت چند بعدی «گسیختگیخود» در تجربه درک شدهی مشارکتکنندگان در این پژوهش نشان میدهد که گسیختگی میتواند در هرمرحله از تهدید و بر حسب هر یک از انواع آشفتگیهای ایجاد شده و حتی در افرادی که ظاهراً به بهبودی کامل دست یافتهاند نیز رخ دهد. حادثهی سوختگی برای اغلب افرادتجربهای ترسناک و بالقوه تهدید کننده است(۹). بلافاصله پس از حادثه، تهدید جسمی ناشی از این واقعهی سریع و غیرقابلپیشبینی(۴۶)، منجر به بروز پاسخهای احساسی- حرکتی غیر ارادی نظیر جیغ زدن، استمدادطلبی و فرار در فرد مصدوم میشود. بسیاری از حادثه دیدگان از این مرحله جز خاطراتی مبهم چیزی به یاد نمیآورند(۹). مطالعات کلینیکی نشان میدهد، به محض آسیب سوختگی، پاسخهای التهابی حاد بواسطه آزاد سازی بعضی مواد در خون ایجاد میگردد (۸۸) و اختلالات عمومی سیستم ایمنی و شوک ناشی از آن عامل مهمی برای تهدید حیات جسمی درقالب یک تجربهی غیرآگاهانه در ساعات و روزهای اول است (۸۹, ۹۰).
در بیمارستان، تداوم تهدید جسمی و درد شدید و غیر قابل تحمل ناشی از زخمها، تجربهای آگاهانه از رنج و عذاب مشارکتکنندگان است که بر اساس اغلب مطالعات تجربهای جدا ناپذیر از سوختگی (۹۱-۹۳) است. دریافتهای حسی ناخوشایند و مکرر نظیر درمان و مراقبت تهاجمی، دیدن زخمها، مشاهدهی مرگ سایر بیماران، طعم بدغذا، بوی ناخوشایند، فضای غمانگیز و محیط ترسآور بیمارستان و همچنین رویارویی با رنج خانواده در کنار خود، بخشی از تجربهی مشارکتکنندگان از این مرحله است. این عوامل منجر به آشفتگی حسی یا درد و عذاب میشود مطالعه اسفهلان و همکاران،۲۰۱۰ نیز نشان داد که درد شدید با پاسخهای احساسی چون اضطراب، خستگی، بیاشتهایی، احساس بیدفاع بودن و اختلال استرسی حاد در زمان اقامت در بیمارستان ارتباط معنی داری دارد(۹۴). ویازولی،۲۰۰۲ مینویسد: بیماران مبتلا به سوختگی شدید حداقل در همان روزهای ابتدایی بستری شدن با واقعیت ناامید کننده و تخریبگر وابستگی به دیگران مواجه خواهند شد، واقعیتی که هیچگونه کنترلی بر آن وجود ندارد و باید به آن تن دهند(۹۵). این عدم توانایی کنترل بر بدن، معرف طیفی از گسیختگی جسمی است.
به دنبال ترخیص از بیمارستان، احساس رهایی از گسیختگیجسمی نقطهای سرشار از امید به بهبودی و بازگشت به زندگی قبل است. اما با ورود به منزل و مواجه مبتلایان با تغییرات جدید و درک واقعیت تهدید روند زندگی، ناامیدی غلبه میکند و آشفتگی ادراکی نمایان میشود. این وضعیت در اغلب مطالعات با زمینههای فرهنگی مختلف به چشم میخورد. با گذشت زمان و کمتر شدن شدت درد به دلیل بهبود زخمها از طریق گرفت یا التیام خود به خودی، نجاتیافتگان فرصت بیشتری برای فکرکردن به تأثیر سوختگی در روند زندگیشان پیدا میکنند(۹۶). هجوم احساسات و افکار ناخوشایند و منفی منجر به کلنجار رفتن با خود و لذت نبردن از زندگی میشود و روح وروان آنها را تهدید میکند. درک این واقعیت که توانبخشی فرایندی طولانی است؛ منجر به افسردگی، خشم و اضطراب میشود. همچنین ممکن است مبتلایان به سوختگی احساساتی چون فقدان و اندوه را تجربه نمایند(۷). بررسی متون نشان می دهد، بیش از ۵۰ درصد مبتلایان به سوختگیهای شدید انواعی از مشکلات خواب نظیر اختلال در به خوابرفتن، بیداریهای مکرر، پایین بودن کیفیت خواب، بیداری در صبحزود و کابوسهای شبانه را تجربه میکنند(۹۶). این عدم توانایی در کنترل آشفتگی ادراک، تجربهی گسیختگی ذهنی را در پی خواهد داشت.
یافتههای این پژوهش نشان داد، ورود به جمع و قرار گرفتن در جوی سرشار از تهدید اجتماعی نظیر مواجه با واکنشهای ناخوشایند دیگران و ناکامی در تعاملات، منجر به ظهور آشفتگیهای رفتاری چون دوری کردن، قهرکردن، جیغ زدن، فرار از خود و مردم، راه نیامدن با دیگران، عدم معاشرت، حضور اجباری و بیانگیزه در جمع، مشکلات تعاملی، پسزدن فرصتها، چالش زناشویی، شغلی و کنارهگیری میگردد. مطالعات زیادی نشان میدهد، وجود اسکارهای سوختگی عامل بروز و طولانی شدن اختلالات اجتماعی نظیر ایزوله اجتماعی و تبعیض شغلی در مبتلایان به سوختگی است(۴۶). در این رابطه تحقیقات دیگری نشان داده است، ناسازگاری با دیگران از چالشهای اجتماعی این بیماران است که میتواند منجر به کاهش مهارتهای اجتماعی گردد(۸۷). اضطراب قرارگیری در موقعیتهای اجتماعی بیشترین گزارش افراد دارای بدشکلی است(۵۵)و بیش از نیمی از آنها فشار اجتماعی را برای مدت طولانی تجربه کردهاند(۹۷). این عوامل بازگشت مجدد آنها را به جمع با مشکل رو برومیسازد (۹۸). مواجه با موانع اجتماعی نظیر طعنهزدن کلامی، دلسوزی، خیره شدن، سوالات بیجا درمورد اسکارها و نامگذاری(۹۹) باعث احساس داغ[۷۸] و ناراحتی ازحضور در جمع، پاسخهای اجتنابی[۷۹] به واکنش های منفی دیگران مثل فرار از شرایط استرسزا میشود و اضطرب و دیسترس را افزایش میدهد(۹۹). نهایتاً این موارد با ایجاد کمرویی، اضطراب اجتماعی و طرد شدگی به رفتار خجالت زده منتهی میشود(۷). پیامد فقر مهارتهای اجتماعی، تمایل به برداشت منفی از وقایع اجتماعی در رابطه با بدشکلی(۱۷)، فرد را وارد چرخهی معیوب عملکرد اجتماعی و نارضایتی از زندگی میسازد(۸۷). این ناتوانی در کنترل روابط، تعاملات و ورفتار اجتماعی تجربهای از گسیختگی تعاملی است.
به دنبال گسیختگی جسمی، ذهنی و تعاملی قربانیان تلاش میکنند ازطریق گفتگو با خود، شرایط بوجود آمده را تجزیه تحلیل نمایند تا بتوانند درمقابل موقعیت تازه صبور بوده و به زندگی ادامه دهند. در این مطالعه شواهدی بدست آمد که نشان میدهد احساس ناامیدی و تردید نسبت به لطف خدا درحین گفتگوی درونی، معنویت افراد را مورد تهدید قرار میدهد. مطالعات نیز متغیر امید را به عنوان یک عامل پیشگوییکننده برای پیامدهای روانی اجتماعی بزرگسالان مبتلا به سوختگی معرفی کردهاند. با کاهش امید اختلالات رفتاری گسیختگی زا بیشتر وخود ارزشی کلی کمتر میشود(۸۴). بنابراین با کمتر شدن ارزش گذاری بر خود و افزایش احساس ناتوانی در کنترل زندگی شخصی و اجتماعی، نارضایتی درونی نیز افزایش یافته و باورهای فرد از خویش تغییر مییابد. در این شرایط فرد گسیختگی پنداشتیرا تجربه میکند.
مکانیابی
مطالعات زیادی نشان دادهاند که آسیبهای سوختگی بهدلیل ماهیت ویرانگری که دارند، با تحتتاثیر قراردادن تمام ابعاد زندگی فرد(۵, ۱۰, ۱۱) به هسته اصلی وجودی وی(۴) و بویژه خودپنداره[۸۰] (۱۰۰) ضربه میزند. یافتههای حاصل از این پژوهش همسو با بعضی مطالعات نشان داد، که این بیماران در حین گذر از شرایط سخت بعد از سوختگی، جهت پاسخ به آسیبوارده به یکی از اساسیترین عوامل انگیزههای رفتاری یعنی خودپنداره(۱۰۱)؛ همچنین تعریف مجدد از هویتکلیخود، نیازمند تلاشی سخت از طریق یک فرآیند ذهنی پیچیده هستند(۱۰۲).
مورس بر اساس یک متاآنالیز کیفی از مطالعاتی که به بررسی پاسخهای انسانی در برابر تهدید خود در طی بیماریها میپردازد، با ترکیب دو تئوری مدل منظومهی بیماریها[۸۱] (۴۳) و حفاظت ازخود[۸۲](۱۴)؛ مدلی ۵ مرحلهای را شرح داد که در قالب آن راهبردهای خود آرامشبخشی[۸۳] جهت حفاظت از خود نیز بیان شده است. در این تئوری اگر چه مراحل شرح داده شده براساس ترکیب تئوریهای دیگر به خوبی به صورت یک مدل جامعتر ارائهگردیده (۴۲)، بااینوجود توضیح واضحی از فرآیندهای ذهنی افراد در خصوص چگونگی انتخاب راهبرد ها برای حفاظت از خود ارائه نشده است.
یافتههای پژوهش حاضر نشان داد، مشارکتکنندگان از طریق مکانیسمهای خودوارسی(جستجوی تغییرات حاصل درزندگی شخصی)، دگروارسی(جستجوی تغییرات حاصل درزندگی افراد خانواده و سایرین) موقعیتسنجی (واکنش منطبق بر ارزیابی موقعیت خود) به مقوله «مکانیابی» دست مییابند. این مقوله عبارت است از درکی تازه از وضعیت خود در زندگی بعد از سوختگی. در واقع جریانی است که بیماران را در تمام لحظات برای آمادگی، شکیبایی و رنجکشیدن برای زندهماندن و بازگشت به جامعه همراهیمیکند(۱۴). «مکانیابی» که ماهیتی ذهنی دارد، در هر مرحله از گذر به سوی بازگشت به جامعه به صورت حفظ تصویر قبلی از خود، آگاهی از تصویر جدیدخود، پذیرش تصویر جدید خود و نهایتاً خود آگاهی نمود مییابد. مکانیابی یا پنداشت از موقعیتخود در ابعاد مختلف جسمی، روحی- روانی، معنوی، اجتماعی و ارزشی، زمینهی ذهنی برای انتخاب راهبردهای متناسب با جایگاه فعلی فرد را در هرمرحله از گذر فراهم میسازد. هر چند بر حسب عوامل شخصی(۱۰۳)، بینفردی(۱۰۴) و بیرونی(۸۳) موجود درماتریکس خود، زمان ورود و عبور هرفرد از این مسیر ممکن است متفاوت باشد.
معمولاً در فاصله زمانی بروز حادثه تا یکپارچگی جسمی، خودوارسی با تمرکز فرد بر احساس گسیختگی جسمی صورت میگیرد. همچنین مشاهده رنجی که خانواده در بستر بیمار تحمل میکند، حاصل دگروارسی در این دوره است. فرد از طریق موقعیتسنجی شرایطی را جستجوی میکند که بتواند درد و رنج فعلی را تحمل نماید. به همین دلیل به دنبال راهبردهایی است که با ناچیز قلم داد کردن آسیب و حفظ تصویر قبلی خود، یکپارچگیاش را حفظ نماید(۱۰۵).
در این مرحله، درد یکی از عذابآورترین دریافتهای حسی بهشمار میرود(۹۴). فشار ناشی از از درد فرد را وادار می کند که تمام انرژی و تمرکز درونی و توجه خود را به حفظ خود معطوفنماید(۴۲). بیمار احساس میکند که در معرض خطر و بیحرمتی قرارگرفته است(۱۲, ۱۰۶). اصرار به عدم باور شدت آسیب در زمان حادثه و روزهای اول بستری، تلاش برای نشانندادن درد، ظاهری آرام و آراسته به خود گرفتن در هنگام ملاقات با خانواده که شاهدی بر سرکوبکردن هیجانات مشارکتکنندگان این پژوهش است؛ همچنین تجارب دیگری نظیر امتناع از دیدن زخمهای خود در بعضی از مطالعات(۱۰۵)، نمونههایی از تلاش برای انکار شدت آسیب و حفظ تصویر قبلی از خود میباشد. در این مرحله حفظ کنترل هیجانی برای طاقتآوردن و دمنزدن از هرگونه ترس یا هراس در مقابل تهدید جسمی بسیار مهم است(۴۲). این وضعیت ممکناست باعث تسکین بیمار گردد(۴۲). مورس،۱۹۹۷ نشان داد که وضعیت عاری از هیجان در مرحلهای به نام شکیبایی برای بقا، شخص را تقریباً در یک وضعیت «خاموشی[۸۴]» قرارمیدهد (۴۲). مطالعات دیگر نیز نشان میدهد، در شروع بسیاری از بیماریهای حاد و یا مزمن، بیماران وخامت وضعیت را جدی نمیگیرند(۸۹). مکانیابی در این مرحله به تحمل رنج حاصل از درد شدید، تهاجم به قلمرو جسمی و وابستگی به خانواده در انجام فعالیتهای روزانه کمک میکند. هرچند مطالعات دیگر نشان میدهد زمانی که درد خیلی شدید است افراد از راهبردهای ممانعت از درد نظیر پرتکردن حواس[۸۵]، مغلوب نشدن[۸۶]، تمرکز بر چیزی مثل خیرهشدن به کاشیسقف(۱۶) و جدایی از جسم[۸۷] استفاده میکنند. در یک مطالعه گراندد تئوری نیز که به جستجوی فرآیندها از جنبه نوتوانی پرداخته است؛ مفاهیمی چون تردید[۸۸]، مطالعهبدن[۸۹]، مشاهده[۹۰]، طاقتآوردن[۹۱]، حفظ کنترل هیجانی[۹۲] و پذیرش کمک به عنوان اولین پاسخهای انسانی به تهدید تمامیت خود معرفیگردیده است(۱۴).
با ورود به منزل و تداوم زندگی، قربانیان شروع به کنترل و بررسی بدن خود خواهند نمود. بیان ترسها و تایید جدیبودن وضعیت نشاندهندهی آگاهی افراد از تغییرات خود، دیگران، محیط و هر چیزی است که آنها را به صورت درونی یا بیرونی با خود درگیر میسازد (۹۰). در این مرحله عمدهترین فعالیت ذهنی مشارکتکنندگان مبتنی بر درک تصویر جدید از خود است. درکی که از طریق کسب آگاهی با تمرکز بر تغییرات ظاهری و یا واکنش دیگران به خود کسب میشود(۹۱). براساس مطالعه حاضر این آگاهی در گروهی از بیماران محدود به آگاهی از تغییرات جسمی میشود و در گروهی دیگر به صورت آگاهی از یک تغییر کلی یا حتی براساس بعضی از تجارببیانشده « آدمدیگریشدن» میباشد. مکانیابی دراین مرحله به آگاهی از تغییر یا بهعبارتیدیگر درک موقعیت فعلی فرد کمکخواهدکرد.
یافتههای این مطالعه همسو با سایر مطالعات نشانداد، مبتلایان به سوختگی با ورود به منزل متوجه حقیقت تغییرات ایجاد شده در توانایی، نقشها، روابط شخصی و تغییر چهره(۸۷) در خود میشوند. موی و همکاران دریک مطالعه پدیدارشناسی، «آگاهی بدنی جدید[۹۳]» را به عنوان عصاره تجربه زندگی مبتلایان به آسیبهای سوختگی استخراج کردند. آگاهی تازه و دشوار در زمینه محدودیتها که با دیدن بدنی غریبه، آسیب پذیر و احساس ناراحتی، ناتوانی و ناامنی کسب میشود(۱۰۷).
دراین مرحله تغییر تصویر ذهنی حاصل از آگاهی کسب شده و مسائل مرتبط با ظاهر به عنوان بخشی از تجربهی مبتلایان به سوختگی(۹۲) از متغیرهای مهم روانشناختی موثر بر کیفیت زندگی این افراد است(۹۳)، که نقش زیادی در تطابق کوتاهمدت(۱۰۸) و طولانیمدت دارد (۱۰۹). با اینوجود علیرغم کسب دانش فراوان (۱۱۰, ۱۱۱) حاصل از مطالعات سایکومتری[۹۴] بر متغیرهای تصویرذهنی، که به نقش تصویرذهنی در این مبتلایان انجامیده است؛ اطلاعات بدست آمده در مورد درک تفاوتهای مشاهدهشده در تجارب فردی این افراد کافی نیست(۹۲).
لذا بر خلاف اغلب مطالعات کمی که تنها به اثرات کوتاهمدت سوختگی پرداختهاند[۹۵] این مطالعه با رصد کردن تجارب طولانیتر این افراد(۹۲)، به اطلاعاتی در زمینهی چگونگی تغییر و شکلگیری مجدد تصویر ذهنی دست یافته است.
در این خصوص یافتههای حاصل از این مطالعه نشان داد، به دنبال کسب آگاهی از موقعیت جدید از طریق مکانیابی، افراد به تلاش برای جستجوی راههای کسب قابلیتهای بیشتر برانگیخته میشوند. فرد به تدریج با مشاهده بهبودی زخمها، عادیشدن رفتار دیگران، شنیدن تجارب بیمارانی که قبلاً سوختهاند و بویژه کم اهمیت تلقیکردن ظاهر اسکارهای بجای مانده از طرف دوستان وفامیل نزدیک؛ به مرحلهای دیگر از مسیر بازگشت وارد میشود و با عبور از این مسیر، پذیرش تصویرجدیداز خود پرورشمییابد.
با پذیرش تصویر جدید خود و ورود به زندگی عادی، خودوارسی و دگروارسی بر ارزشها، باورها و میزان دستیابی به انتظارات از زندگی تمرکز مییابد. مبتلایان به سوختگی در بستری از خاطرات ترسآور و تلخ مراحل قبل که ذهن آنها را اشغال میکند؛ از طریق ارزیابی دستیابی به اهداف، آرزوها و تمایلاتشان، همچنین مقایسه وضعیت جدید خود با زندگی قبل از سوختگی و یا با زندگی دیگران، به ارزشگذاری و قضاوت در خصوص کیفیتزندگی دستمیزنند .
توصیف مورس، از ۵ مرحلهی آمادگی، گسیختگی، شکیبایی، رنجکشیدن و یادگیری (۴۲) و همچنین شرح وی در مورد استراتژیهای خود آرامش بخشی[۹۶] بهنوعی مقولهی مکانیابی در مطالعه حاضر را مورد حمایت قرارمیدهد. براین اساس مبتلایان به سوختگی با حفظ تصویرذهنی قبلی، از مراحل آمادگی و گسیختگی گذر میکنند؛ در مرحلهی شکیبایی با کسب آگاهی برای حفظ عملکردها و تداوم زندگی تلاش میکنند؛ و در مرحلهی رنجکشیدن، از طریق راهبردهای معرفی شده برای پسگرفتن و فرمولهکردن مجدد خود (۴۶, ۴۸) به پذیرشتصویرذهنی جدید از خود نائل میگردند. همچنین پاسخهایی چون اطمینان یافتن به بدن تغییریافته[۹۷]، پذیرشنتایج تجربه[۹۸]، ارزیابی مجدد تجربه[۹۹]، مسلط شدن بر اوضاع[۱۰۰] و اصلاح یا تغییر در اهداف زندگی که به عنوان مرحلهی نهایی از الگوهای مشترک پاسخ انسان به تهدید تمامیت خود معرفیشده است، با خودآگاهی حاصل از مکانیابی همخوانی دارد.
تعادل
امروزه به دنبال پیشرفت علم و تکنولوژی و افزایش تعداد نجاتیافتگان سوختگی به دلیل تاثیرات عمیقی که عوارض سوختگی بر کیفیت زندگی این افراد میگذارد، درک پیامدهای سوختگی در زندگی قربانیان از اولویت مهمی برخوردار است(۸۷). بر اساس یافتههای این پژوهش مقولهی تعادل، پیامد فرآیند بازگشت مبتلایان به سوختگی به جامعه است. در حالیکه اغلب مطالعات انجام شده در زمینهی آسیبهای سوختگی اندازهگیری پیامدها در این گروه را پیچیده و چند وجهی توصیف نمودهاند(۸۷)، معرفی طبقات یکپارچگی جسمی، اتصال به جریان زندگی و بازگشت به خویشتن، توصیف نسبتاً کاملی از پیامدها را به عنوان چارچوب پنداشتی در این حوزه، فراهم ساخته است.
یافتهها در این پژوهش در راستای مطالعات دیگر نشان میدهد، قربانیان سوختگی جهت پاسخ به آسیب وارده و بازگشت به یک زندگی معنیدار نیازمند تلاشی سخت در تمامی ابعاد وجودی شان میباشند(۱۷). این افراد در فرآیند بازگشت از مراحل مختلفی عبور میکنند(۲۳) در صورتی که در هرمرحله، فرآیندهای مکانیابی، به ایجاد توازن بین تهدیدات و آشفتگیها منجر شود، فرد را در یک وضعیت تعادلی قرار میدهد که زمینه ورود او به سطح بالاتری از تعادل را فراهم میسازد.
یکپارچگی جسمی
در گذر از لحظهی حادثه، انتقال از صحنه و بستری شدن در بیمارستان، مبتلایان به سوختگی برای کسب توازن بین تهدید حیات جسمی و آشفتگی احساسی از طریق ثبات فیزیولوزیک، نجات اندام آسیب دیده و رفع نیازهای حیاتی نظیر، تغذیه، دفع، استراحت و … تلاش میکنند. نقطه تعادل در این مرحله یکپارچگی جسمی است. با وجودی که برای سالیان سال واژه مرگ و میر به عنوان پیامد کلیدی در تحقیقات سوختگی گزارش شده است، اما این مفهوم تنها شاخص تقریبی از اثربخشی بالینی است، نه مقیاسی حقیقی از پیامد سوختگی(۷). دست یابی به مفهوم یکپارچگی جسمی به عنوان پیامد دوره اورژانس و حاد سوختگی در این پژوهش، در عین حال که نشان دهنده نجات از حادثه سوختگی است؛ به دلیل وسعت معنایی حاصل از ویژگیها و ابعاد، عوامل مهم و تأثیرگذار دیگر بر پیامد سوختگی در مرحله حاد(۸۷) را نیز در اختیار پژوهشگران و پرسنل درمانی مربوطه قرار میدهد .
یافتههای این مطالعه همسو با سایر تحقیقات نشان داد، بلافاصله پس ازحادثه، بر حسب شدت سوختگی و عدم توازن داخلی بدن، فرد سوخته برای کسب مجدد این توازن؛ از طریق پاسخهای ناآگاهانه و آگاهانه، عامل آسیبرسان را از خود دور میکند و در اغلب موارد با کمک افراد در صحنه اعم از بستگان یا سایر افراد به مراکز درمانی منتقل میگردد (۸۲). با ورود فرد به بیمارستان تلاش پرسنل پرستاری و پزشکی برای کمک به حفظ توازن بین تهدید حیات جسمی و آشفتگی احساسی از طریق پیشبینی پاسخهای التهابی حاد مهم(۱۱۲) و درمان اختلالات موضعی و عمومی (۱۱۳, ۱۱۴) آغاز میگردد. این یافته با نتایج سایر مطالعات همخوانی دارد چرا که این نوع پاسخها امروزه به خوبی شناخته شده و دراغلب موارد با توجه به سن بیمار و درصد سوختگی قابل پیشبینی و درمان است(۱۱۵) .
به دنبال ثبات فیزیولوژیک، اولین اقدام برای حفظ تعادل در عملکرد پوست و پیشگیری از عفونت و سپسیس، درمان موضعی زخمهاست که با پانسمانهای روزانه آغاز و درصورت عمیق بودن زخمها با درمانهای ترمیمی یعنی دبریدمان و گرفت ادامه خواهد یافت. مطالعات دیگر نیز نشان میدهد، مداخلهی معمول در زخمهای عمیق شامل تمیز کردن زخم، برداشتن بافتهای مرده و انجام اتوگرفت و آلوگرفت برای پوشاندن پوست است، که منجر به کاهش مدت بستری و کاهش هذینهها میگردد (۸۷)؛ هرچند بر اساس مشاهدات در عرصه در این پژوهش، درمان رایج اتوگرفت بوده و درهیچ موردی از آلوگرفت برای پوشش زخم مصدومین استفاده نمیشود. همچنین مراقبت پرستاری از بیماران عموما بر اساس روشهای روتین و سنتی صورت میگیرد و اساساً فرآیند پرستاری جایگاهی در زمینه مورد مطالعه ندارد. بهطور مثال، در خصوص بررسی و کنترل التیام زخمها، روش معمول بررسی و تخمین از طریق مشاهده ظاهر و وسعت زخم است؛ که علیرغم متداول بودن روشی نامطمئن و مورد نقد است(۸۷).
پوشاندن زخمها از طریق گرفت که به منظور بر قراری توازن در عملکرد پوست و سایر اندامها صورت میگیرد درمانی تهاجمی و بسیار طاقت فرسا است (۱۱۶-۱۱۸). به همین دلیل، علاوه بر تعادل جسمی، حفظ تعادل روانی یعنی توازنی بین تهدید ناشی از رنج و عذاب جسمی و احساس آرامش و تسکین نیز مهم است. در این مرحله درد یکی ازمهمترین موانع دائمی و تأثیرگذار بر تعادل روانی مبتلایان است که برای نجات اندام آسیب دیده تجربه میشود(۹۴). لذا تسکین درد عامل مهمی برای تعادل روانی ذکر شده است(۱۱۹). نتایج مطالعه اسفهلان و همکاران همسو با مشاهدات در عرصه نشان داد، به دلیل ناکارآمدی مدیریت درد، بیماران درد شدیدی را در هنگام پروسیجرهای درمانی و درد متوسطی را در هنگام استراحت تجربه میکنند(۹۴). این در حالی است که پژوهشگران بر این باورند تسکین ناکافی درد در مراحل اولیه میتواند به امتناع کامل بیمار از شرکت در برنامههای توانبخشی کوتاهمدت و طولانیمدت منجر گردد(۲۳). یافتههای پژوهش نشان داد فراهم سازی شرایط آسودگی برای بیمار و اطمینان دادن به اینکه در امنیت به سر میبرد برای بیماران اهمیت زیادی دارد. همچنین گوش کردن به بیماران و تشویق آنها برای طرح سوالات و نگرانی هایشان بسیار کمک کننده است. مطالعات دیگر نیز نشان میدهد، این عوامل فرایند درمان را هم برای بیماران و هم برای پرسنل درمانی آسانتر میسازد(۷).
اتصال به جریان زندگی
یافتهها نشان داد، اتصال به جریان زندگی که از طریق توانایی مراقبت از خود، عادت کردن و عادی شدن صورت میگیرد، سطح دیگری از تعادل است که هدف اغلب برنامههای توانبخشی برای بیماران سوختگی است(۷).
با ترخیص از بیمارستان و به مرور زمان قربانیان سوختگی از طریق مکانیسمهای مکانیابی که پیشتر شرح داده شد، از وضعیت جدید خود آگاهی مییابند و با تداوم برنامههای توانبخشی برای دستیابی به استقلال در عملکرد و توانایی مراقبت از خود تلاش میکنند. بر این اساس قربانیان قادرخواهند بود، در فرآیند تحمل و شکیبایی تا رسیدن به بهبود نسبی زخمها، خروج از درد و عذاب جسمی و بهبود خواب و استراحت، بین تهدیات روحی- روانی – معنوی و آشفتگی ذهنی خودتوازن ایجاد کنند. مطالعات نیز به حفظ دامنه حرکتی و وضعیت مناسب اندامها، پیشگیری از جمع شدگی مفاصل(۱۲۰)، تشویق بیمار به حرکت و انجام فعالیتهای روزانه، آموزش(۱۲) و پیشگیری از بافت اسکار (۱۲۱) در این مرحله تأکید نمودهاند.
به تدریج با کسب استقلال نسبی یا کامل در مراقبت و انجام فعالیتهای روزانه قربانیان با پوشاندن اسکارها در جمع حضور مییابند و با تکاپو و تلاش برای بهتر شدن و دسترسی به یک منبع مالی تلاش میکنند. به این ترتیب مواجه مکرر با واکنشهای اجتماعی و توانایی کنترل بر دنیای بیرونی؛ آنها را به شرایط جدید عادت میدهد. مطالعات نیز نشان داده است که افراد به مرور زمان و در سایهی منابع حمایتی به شرمندگی ناشی از بدشکلی غلبه میکنند(۸۳, ۱۰۳, ۱۰۴). درنتیجه زمینه برای پذیرش وضعیت جدید فراهم میشود. در این شرایط آنها قادرند بین تهدید اجتماعی حاصل از سوختگی و آشفتگیهای رفتاری- حرکتی خود توازن ایجادکنند، تا به سطح تعادل دیگری یعنی ورود به به جمع و جریان زندگی برسند. با ورود به زندگی معمول آنها توانایی کنترل بر دنیای درونی خود را پیدا میکنند و در نتیجه قادر خواهند بود با ورود به جامعه، به زندگی عادی بازگردند. بازگشت به کار و پیوستن مجدد به جامعه از پیامدهای محوری این مرحله گزارش شده است (۸۷). مطالعات نشان میدهد زندگی پس از سوختگی، بویژه در سوختگیهای شدید با دشواری زیادی برای سازگاری همراه است، اما با وجود حمایتها و نوتوانی صحیح این افراد میتوانند از یک زندگی کامل بهرهمند گردند(۷).
بازگشت به خویشتن
بازگشت به خویشتن بالاترین سطح تعادل است که یک قربانی سوختگی میتواند به دنبال تجربهی گسیختگی جسمی، ذهنی، اجتماعی و پنداشتی ناشی از سوختگی؛ در سایهی تفکر و تعمق حاصل از مکانیابی در دنیای درونی، بین فردی و بیرونی خود و انتخاب راهبردهای محافظت از خود به آن دست پیدا کند. بازگشت به خویشتن زمانی اتفاق میافتد که فرد پس از فاصله گرفتن از احساس رضایت درونی و تعالی خود، دوباره به آن باز میگردد.
یافتههای حاصل نشان داد که آگاهی و تجربهی کسب شده در طی فرآیند مکانیابی میتواند، زمینهساز یادگیری و رشد برای تعدادی از این افراد باشد. این یافته با نتایج مطالعه آسکای،۲۰۰۹ نیز همخوانی دارد(۲۰). پژوهشهای دیگر نیز با معرفی مفهوم رشد پس از حادثه[۱۰۱] این یافته را مورد تأیید قرار دادهاند(۱۲۲).
در حالی که هدف اغلب برنامههای توانبخشی بازگرداندن فرد به جریان معمول زندگی است(۲۳). یافتههای دیگری در این مطالعه نشان داد، تعدادی از قربانیان علیرغم بازگشت به شرایط طبیعی زندگی، اما همواره از یک احساس نارضایتی درونی و عدم کفایت رنج میبرند. احساسی که اجازه برقراری توازن بین ارزشهای تهدید شده و رضایت از زندگی را به فرد نمی دهد. به عبارتی دیگر چنین فردی علیرغم بازگشت به جامعه و زندگی معمول نتوانسته است به «خویشتن خویش» باز گردد. این یافته نشان میدهد، قربانیان سوختگی ممکن است، تا سالیان سال علیرغم داشتن زندگی معمولی و بازگشت به نقشهای قبلی هنوز به این سطح از تعادل دست نیابند، پیامدی که باید مد نظر تمامی دست اندرکاران تیم مراقبت و توانبخشی سوختگی قرارگیرد.
بر این اساس قربانیان سوختگی برای دستیابی به بالاترین سطح تعادل در زندگی خود علاوه بر توانایی بازگشت به جامعه و نقشهای قبلی، باید توانایی بازگشت به خویشتن را نیز کسب کنند. لذا این مطالعه با معرفی مقوله «تعادل» ضمن توجه و تأیید پیامدهای معرفی شده قبلی(۸۷) مفهوم تازهای را برای بررسی پیامدهای روانی- اجتماعی قربانیان سوختگی فراهم مینماید.
در این قسمت تلاش گردیده، با مقایسهی تئوریهای مرتبط و مقولات استخراج شده از مطالعه حاضر به وضوح بیشتری در خصوص مفاهیم و ساختار نظریه ارائه شده، دست یابیم.
الف) تئوری جامع پاسخ به تهدید تمامیت خود
بر اساس مطالعه مورس،۱۹۹۷ که با روش فرا تحلیل کیفی صورت گرفت، صرف نظر از اینکه شروع بیماریها حاد یا مزمن، تهدید کننده یا غیر تهدید کنندهی حیات بوده و پیش آگهی متفاوتی داشته باشند، الگوهای پاسخ دهی به تهدید تمامیت خود اشتراکات قابل ملاحظهای دارند. وی بر اساس این اشتراکات ۵ مرحلهی۱) آمادگی؛ ۲) گسیختگی: شکیبایی برای بقا؛ ۳) شکیبایی برای زندگی: تقلا برای بدست آوردن مجدد خود؛ ۴) رنج کشیدن: تقلا برای ترمیم خود و ۵) یادگیری برای زندگی با خود تغییر یافته(۴۲)، شناسایی کرد.
در پژوهش حاضر ۵ مرحله حادثهی سوختگی، انتقال و بستری شدن، ترخیص و ورود به منزل، بازگشت به اجتماع و جامعه، بازگشت به خویشتن مشخص گردید که در گذر از این مراحل قربانیان به دنبال تجربهی گسیختگی خود از طریق فرآیند مکانیابی به تعادل دست مییابند (جدول۱-۵).

برای دانلود متن کامل این پایان نامه به سایت  pipaf.ir  مراجعه نمایید.